網路申請補發診斷書、醫療收據-天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院

網路申請補發診斷書、醫療收據

(1)診斷書：限定二年內已開立過之診斷證明書

(2)醫療收據：限定二年內已完成繳費案件

(3)本服務項目不含「健診服務費用證明」申請，請逕洽健康管理中心辦理。

(4)費用：60元/張（取件時繳費）

(5)為保護病人隱私，網路申請者一律採現場方式取件。

(1)電話聯絡申請人，確認申請資料。

(2)告知申請人領取日期與時間

(3)預計取件日：原則上預約日中午12:00以前申請，下午03:00以後可至櫃台領取；
預約日中午12:00以後申請，隔日上午10:00以後可至櫃台領取；遇例假日、國定假日延至工作日領取

(1)領取窗口：請攜帶病患身分證正本與相關證明文件至本院大雅院區１樓掛號出院繳費櫃台7、8、9號
　窗口驗證、繳費、取件。

(2)服務時間：星期一~星期五 08:00-20:00、星期六 08:00-16:00

(3)案件未領取時：
　申請文件請務必於30天內取件，逾時銷毀，請改以臨櫃申請。

(4)洽詢專線：05-2756000 分機1733、1735

所需證明文件/申請人	病人本人身分證正本	受託人身分證正本	配偶或直系親屬身分證正本	法定代理人身分證正本	填寫委託書	關係證明文件
病人本人申請	V
病人之配偶或直系親屬申請	V		V			※病人為未成年者無身分證正本以戶口名簿正本取代
受託人代為申請	V	V			V 委託人(病人本人)、受託人二方簽章
未成年人由法定代理人代為申請	V			V		※病人為未成年者無身分證正本以戶口名簿正本取代
未成年人資料由受託人代為申請	V	V		V	V 法定代理人、受託人二方簽章	※病人為未成年者無身分證正本以戶口名簿正本取代
病人本人已往生由配偶或直系親屬申請	V		V			※若除戶無身分證以除戶戶籍謄本正本取代
病人本人已往生由受託人代為申請	V	V	V		V 委託人(配偶或直系親屬)、受託人二方簽章	※若除戶無身分證以除戶戶籍謄本正本取代