初診基本資料登錄單

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*緊急聯絡人電話

婚姻狀況

宗教

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農林漁牧業

礦業及土石採取業

製造業

水電燃氣業

營造業

批發業及零售業

旅館及餐飲業

運輸、倉儲及通信業

金融及保險業

資訊或專業技術人員

醫療保健業

社會福利服務業

文化、運動及休閒服務業

軍人

公務人員

教職人員

家管

民意代表

學生

無

其他

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本醫療體系機構(天主教聖馬爾定醫院、附設護理之家、附設產後護理之家、附設居家護理所、芳安中醫診所、聖光診所)為維護您的權利，對您就醫所留存之資料(包括簽署前之資料)，以下說明告知：
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