網路申請補發診斷書、醫療收據-填寫資料
病患基本資料 身分證號：* (外籍人士請填居留證字號)  　　　　姓　名：

生　　日：* 格式:民國年月日 例如:530101

電子郵件： 

病患與申請人的關係：         


申請人資料

連絡人手機： / 電　話：( )  # (擇一必填)
申請人姓名：  / 身分證號：
申請人手機： / 電　話：( ) #
申請人與病患的關係說明：   列印委託書*


申請內容

單　據　類　別 日　期、科　別  (限定二年內) 診 別 總份數
診 斷 書1 日期： ∼

科別：　　　　


診 斷 書2 日期： ∼

科別：　　　　
診 斷 書3 日期： ∼

科別：　　　　
醫療費用收據1 日期： ∼

科別：　　　　
醫療費用收據2 日期： ∼

科別：　　　　
醫療費用收據3 日期： ∼

科別：　　　　

備註：

  

網路申請補發診斷書、醫療收據　　　　　

  1. 網路申請補發診斷書、醫療收據須知
    2. (1)診斷書：限定二年內已開立過之診斷證明書
    (2)醫療收據：限定二年內已完成繳費案件
    (3)本服務項目不含「健診服務費用證明」申請，請逕洽健康管理中心辦理。
    (4)費用：60元/張（取件時繳費）
    (5)為保護病人隱私，網路申請者一律採現場方式取件。

  2. 收件審核
    3. (1)電話聯絡申請人，確認申請資料。
    (2)告知申請人領取日期與時間
    (3)預計取件日：原則上預約日中午12:00以前申請，下午03:00以後可至櫃台領取；
    預約日中午12:00以後申請，隔日上午10:00以後可至櫃台領取；遇例假日、國定假日延至工作日領取。
  3. 領取方式
    4. (1)領取窗口：請攜帶病患身分證正本與相關證明文件至本院大雅院區１樓掛號出院繳費櫃台7、8、9號
    窗口驗證、繳費、取件。
    (2)服務時間：星期一~星期五 08:00-20:00、星期六 08:00-16:00
    (3)案件未領取時：
      申請文件請務必於30天內取件，逾時銷毀，請改以臨櫃申請。
    (4)洽詢專線:05-2756000 分機1733、1735
  4. 證件查驗：(請下載委託書)
    5. 所需證明文件/申請人 病人本人身分證正本 受託人身分證正本 配偶或直系親屬身分證正本 法定代理人身分證正本 填寫委託書 關係證明文件
    病人本人申請 V          
    病人之配偶或直系親屬申請 V   V     ※病人為未成年者
    無身分證正本以
    戶口名簿正本取代
    受託人代為申請 V V     V
    委託人(病人本人)、受託人二方簽章    		  
    未成年人由法定代理人代為申請 V     V   ※病人為未成年者
    無身分證正本以
    戶口名簿正本取代
    未成年人資料由受託人代為申請 V V   V V
    法定代理人、受託人二方簽章    		 ※病人為未成年者
    無身分證正本以
    戶口名簿正本取代
    病人本人已往生由配偶或直系親屬申請 V   V     ※若除戶無身分證以除戶戶籍謄本正本取代
    病人本人已往生由受託人代為申請 V V V   V
    委託人(配偶或直系親屬)、受託人二方簽章     		※若除戶無身分證以除戶戶籍謄本正本取代
    ※網路申請請確認申請單資料正確性，否則將無法為您提供服務
    ※保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不視同上項所稱之委託書，
    　請保險公司依正常公文管道查詢。
    ※因病患隱私，需要作身份查核確認，請備齊相關資料，以保障您的安全及權益。

2017天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院-掛號繳費組

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