病歷複製申請-填寫資料
病患基本資料

新生兒未取得身分證字號,請至臨櫃申請!
放射線科醫學影像光碟請洽放射線科櫃檯申請!

身分證字號: * (外籍人士請填居留證字號)

病患姓名: *

生  日: * 格式:年月日 例如:530101

手  機: *  電 話:() #

電子郵件:

申請用途:

 

病患與申請人的關係:


        

申請人資料  申請須知

姓名: 身分證字號:
生 日: 手 機:
電 話:( ) #
病患與申請人的關係說明:   列印委託書*


申請病歷內容

項 目申請區間或日期
例如:1060101-1060630
份 數
 英文出院病歷摘要 紙本: 光碟:
 住院護理紀錄 紙本: 光碟:
 急診病歷 紙本: 光碟:
 門診處方箋 紙本: 光碟:
 檢查報告 紙本: 光碟:
 病理報告 紙本: 光碟:
 檢驗報告 紙本: 光碟:
 手術報告 紙本: 光碟:
 救護紀錄表 紙本:
 中文病歷摘要
(一科300元/7個工作天取件)
紙本: 光碟:
 其他資料 紙本: 光碟:

備註: (例:請留下可電話聯絡的時間)

申請須知

  1. 病歷複製本申請委託書:點選列印
  2. 病患本人申請攜帶身分證正本。
  3. 病患本人無法親自辦理時可委託代理人,請填妥「病歷複製本申請委託書」並簽章。
  4. 受託人請攜帶身分證正本及病患本人身分證正本。委託第三者領取時,第三者請攜帶身分證正本、
    受託人身分證正本、病患本人身分證正本。
  5. 病患本人如為未成年,可由法定代理人以戶口名簿代為申請。
  6. 病患本人已過世,可由繼承人以除戶戶籍謄本正本代為申請。

網路申請病歷複製本須知     

  1. 線上申請時間:24小時
  2. 收件審核
  3. (1)審核病歷複製與時間:星期一~星期五 08:00-17:00
    (2)電話或E-mail聯絡申請人,確認申請病歷資料
    (3)告知申請人領取日期與時間
    (4)預計取件日:原則上於收案日+2~7個工作天為預計取件時間
  4. 領取
  5. (1)領取窗口:請攜帶病患身分證正本與相關證明文件至本院大雅院區1F掛號櫃台7、8、9號驗證、繳費、取件
    (2)服務時間:星期一~星期五 08:00-17:00、星期六 08:00-12:00
    (3)注意事項:病歷複製本超過三個月未領取時,本院不再保留必須重新申請
  6. 複製病歷費用
  7. 收費項目 複製本紙張行政規費 中文病歷摘要 電子病歷
    光碟/每片
    20張內 單張/每張加收
    收費標準 200元
    *僅申請光碟不加收行政規費
    6元
    (21張以上)
    1科/300元 200元

  8. 領取時,檢附相關證明文件
  9. 所需證明文件
    /申請人
    病人本人身分證正本 受託人身分證正本 配偶或直系親屬身分證正本 法定代理人身分證正本 填寫委託書 關係證明文件
    病人本人申請 V          
    病人之配偶或直系親屬申請 V   V     ※病人為未成年者
    無身分證正本
    以戶口名簿正本取代
    受託人代為申請 V V     V
    委託人(病人本人)、受託人二方簽章
     
    未成年人由法定代理人代為申請 V     V   ※病人為未成年者
    無身分證正本
    以戶口名簿正本取代
    未成年人資料由受託人代為申請 V V   V V
    法定代理人、受託人二方簽章
    ※病人為未成年者
    無身分證正本
    以戶口名簿正本取代
    病人本人已往生由配偶或直系親屬申請 V   V     ※若除戶無身分證以除戶戶籍謄本正本取代
    病人本人已往生由受託人代為申請 V V V   V
    委託人(配偶或直系親屬)、受託人二方簽章
    ※若除戶無身分證以除戶戶籍謄本正本取代

2017天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院-病歷室

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