病歷複製申請-填寫資料
病患基本資料

新生兒於本院未取得身分證字號，請至臨櫃申請!
醫學影像光碟(X光)請洽放射診斷科櫃檯申請!
身分證字號： * (外籍人士請填居留證字號)

病患姓名： *

生　　日： * 格式:年月日 例如:530101

手　　機： * 　電　話：() #

電子郵件：

申請用途：

 

病患與申請人的關係：


        

申請人資料　　申請須知

姓名： 身分證字號：
生 日： 手 機：
電 話：( ) #
病患與申請人的關係說明：   列印委託書*


申請病歷內容

項　目申請區間或日期或科別
例如:1080101-1080630		份　數
 整本病歷 紙本: 光碟:
 區間病歷 紙本: 光碟:
 英文出院病歷摘要 紙本: 光碟:
 住院護理紀錄 紙本: 光碟:
 急診病歷 紙本: 光碟:
 門診處方箋 紙本: 光碟:
 檢查報告
*醫學影像請洽放射線科櫃檯 		紙本: 光碟:
 病理切片報告 紙本: 光碟:
 檢驗報告 紙本: 光碟:
 手術報告 紙本: 光碟:
 藥物治療紀錄單 紙本: 光碟:
 呼吸治療紀錄單 紙本: 光碟:
 救護紀錄表 紙本:
 中文病歷摘要
*一科600元/10個工作天取件		 紙本: 光碟:
 其他資料 紙本:

備註： (例:請留下可電話聯絡的時間)

申請須知

  1. 病歷複製本申請委託書:點選列印
  2. 病患本人申請攜帶身分證正本。
  3. 病患本人無法親自辦理時可委託代理人，請填妥「病歷複製本申請委託書」並簽章。
  4. 受託人請攜帶身分證正本及病患本人身分證正本。委託第三者領取時，第三者請攜帶身分證正本、
    受託人身分證正本、病患本人身分證正本。
  5. 病患本人如為未成年，可由法定代理人以戶口名簿代為申請。
  6. 病患本人已過世，可由繼承人以除戶戶籍謄本正本代為申請。

網路申請病歷複製本須知　　　　　

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醫學影像光碟(X光)請洽放射診斷科櫃檯申請!

  1. 線上申請時間：24小時

  2. 收件審核
    3. (1)審核病歷複製與時間：星期一~星期五 10:00-17:00
    (2)電話或E-mail聯絡申請人，確認申請病歷資料
    (3)告知申請人領取日期與時間
    (4)預計取件日：原則上收件日+2~7個工作天為預計取件日(中文病歷摘要為收件日+10個工作天)
  3. 領取
    4. (1)領取窗口：請攜帶病人身分證正本與相關證明文件至本院大雅院區1F掛號櫃台7、8、9號驗證、繳費、取件
    (2)服務時間：星期一~星期五 08:00-17:00、星期六 08:00-12:00
    (3)案件未領取時：
      三個月內：請於上班時間至服務窗口繳費領取，才可再開放網路申請
      逾三個月：病歷複製本已銷毀無法領取，故無法再開放網路申請，請改以臨櫃申請
  4. 病歷複製費用
    5. 收費項目 複製本紙張行政規費 中文病歷摘要 電子病歷
    光碟/每片
    20張內 單張/每張加收
    收費標準 200元
    *僅申請光碟不加收行政規費    		 6元
    （21張以上）    		 1科/600元
    *10個工作天    		 200元

  5. 領取時，檢附相關證明文件
    6. 所需證明文件
    /申請人    		 病人本人身分證正本 受託人身分證正本 配偶或直系親屬身分證正本 法定代理人身分證正本 填寫委託書 關係證明文件
    病人本人申請 V          
    病人之配偶或直系親屬申請 V   V     ※病人為未成年者
    無身分證正本
    以戶口名簿正本取代
    受託人代為申請 V V     V
    委託人(病人本人)、受託人二方簽章    		  
    未成年人由法定代理人代為申請 V     V   ※病人為未成年者
    無身分證正本
    以戶口名簿正本取代
    未成年人資料由受託人代為申請 V V   V V
    法定代理人、受託人二方簽章    		 ※病人為未成年者
    無身分證正本
    以戶口名簿正本取代
    病人本人已往生由配偶或直系親屬申請 V   V     ※若除戶無身分證以
    除戶戶籍謄本正本取代
    病人本人已往生由受託人代為申請 V V V   V
    委託人(配偶或直系親屬)、受託人二方簽章     		※若除戶無身分證以
    除戶戶籍謄本正本取代

2017天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院-病歷室

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