天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院-病歷室

病歷複製申請-申請須知

新生兒於本院未取得身分證字號，請至臨櫃申請!
醫學影像光碟(X光)請洽放射診斷科櫃檯申請!

(1)審核病歷複製與時間：星期一~星期五 10:00-17:00

(2)電話或E-mail聯絡申請人，確認申請病歷資料

(3)告知申請人領取日期與時間

(4)預計取件日：原則上收件日+2~7個工作天為預計取件日(中文病歷摘要為收件日+10個工作天)

(1)領取窗口：請攜帶病人身分證正本與相關證明文件至本院大雅院區1F掛號櫃台7、8、9號驗證、繳費、取件

(2)服務時間：星期一~星期五 08:00-17:00、星期六 08:00-12:00

(3)案件未領取時：
三個月內：請於上班時間至服務窗口繳費領取，才可再開放網路申請
逾三個月：病歷複製本已銷毀無法領取，故無法再開放網路申請，請改以臨櫃申請

所需證明文件/申請人	病人本人身分證正本	受託人身分證正本	配偶或直系親屬身分證正本	法定代理人身分證正本	填寫委託書	關係證明文件
病人本人申請	V
病人之配偶或直系親屬申請	V		V			※病人為未成年者無身分證正本以戶口名簿正本取代
受託人代為申請	V	V			V 委託人(病人本人)、受託人二方簽章
未成年人由法定代理人代為申請	V			V		※病人為未成年者無身分證正本以戶口名簿正本取代
未成年人資料由受託人代為申請	V	V		V	V 法定代理人、受託人二方簽章	※病人為未成年者無身分證正本以戶口名簿正本取代
病人本人已往生由配偶或直系親屬申請	V		V			※若除戶無身分證以除戶戶籍謄本正本取代
病人本人已往生由受託人代為申請	V	V	V		V 委託人(配偶或直系親屬)、受託人二方簽章	※若除戶無身分證以除戶戶籍謄本正本取代